La malnutrition dite protéino-énergétique est reconnue comme primaire lorsqu’elle est explicable par un apport insuffisant de lait et de nourriture, comme c’est souvent le cas chez les orphelins des pays en développement. Il faut voir le garde-manger des institutions! Les stocks sont limités, les apports saisonniers. Le lait des biberons est dilué. La nourriture solide est distribuée dans un grand bol communautaire avec une seule cuillère pour laquelle il faut se battre, à moins de passer son tour.

Par ailleurs, on parle de malnutrition protéino-énergétique secondaire lorsque la perte de poids ou la croissance insuffisante s’expliquent par une condition médicale de l’enfant ou une maladie intercurrente, par exemple une infestation par des parasites. Pour combattre une infection, l’enfant a besoin de plus de calories, et plus encore quand la maladie cause de la diarrhée et une malabsorption. Dès l’âge de six mois, il va donc se mettre à perdre du poids en raison de toute une gamme de parasitoses possible.

Chez l’enfant venu d’une famille d’accueil attentive, par exemple d’Amérique centrale ou du Sud, on ne découvre le plus souvent aucun déficit alimentaire probant. Mais chez l’orphelin aux prises avec des conditions de vie difficiles, les deux types de malnutrition coexistent et contribuent à la perte plus ou moins sévère en kilos et en centimètres normalement attendus que le parent adoptant inquiet sera à même de constater dès ses premiers moments avec l’adopté:

–            Regarde comme il est maigre! Regarde comme il est minuscule! Regarde comme son ventre paraît gros en comparaison de ses petits bras! J’espère qu’il va s’en sortir…

Tout est là, tout a été dit… ou presque. Détaillons un petit peu.

L’insuffisance pondérale: “regarde comme il est maigre”

Oui, le bébé est maigre. Un manque de calories entraîne une insuffisance de poids visible à l’œil nu ou sur la réglette du pèse-bébé. La circonférence des bras tient entre deux doigts d’adulte, celle des cuisses n’est guère plus grosse. Pour qualifier la perte de poids plus ou moins sévère, la maigreur excessive, les Anglo-Saxons emploient le terme wasting, signifiant la malnutrition aigue. Il n’y a pas de wasting, par exemple, si l’enfant pèse le poids qui convient à sa taille. C’est le cas notamment avec les enfants venus des familles d’accueil du Vietnam ou de Corée ou même chez les enfants institutionnalisés venus d’Amérique centrale ou d’Amérique du Sud que les nourrices gâtent de frijoles, de tortillas et de légumes de toutes sortes. Un calcul, qui met directement en relation le poids et la taille de l’enfant, permet de situer l’enfant sur l’échelle nutritionnelle de Waterlow. Si le bébé pèse en deçà de nos attentes par rapport à sa taille, on parle alors de wasting léger, modéré ou encore sévère, comme c’est souvent le cas avec les enfants venus d’Inde, d’Haïti ou du continent africain. Une malnutrition protéino-énergétique sévère porte aussi le nom de marasme.

Une étude effectuée à l’Hôpital Sainte-Justine de Montréal, à la fin des années 90, a permis de démontrer, parmi un groupe de 808 Chinoises adoptées, que le quart d’entre elles souffraient de maigreur excessive à leur arrivée, ce qui n’est guère surprenant compte tenu du taux national de malnutrition dans la population chinoise. Le poids du nouvel arrivant est un indicateur de l’attention de sa nourrice, de la qualité de l’orphelinat, de la quantité de nourriture qu’on y retrouve, des éclosions de gastro-entérites qui y sont survenues et du pourcentage de malnutrition dans la population locale. D’autres études ont également permis de démontrer que le quart des nouveaux arrivants de Roumanie souffraient de maigreur excessive, ce qui témoigne ici de mauvaises conditions d’existence dans les institutions, le taux national d’insuffisance pondérale dans la population d’enfants roumains étant bien en deçà de ces chiffres.

L’insuffisance staturale: “regarde comme il est minuscule”

Oui, le bébé est minuscule. De fait, toute l’appréciation nutritionnelle de l’enfant adopté ne se situe pas dans le simple constat qu’il est maigre, mais également dans la constatation anthropométrique que sa taille est petite. La malnutrition chronique affecte donc non seulement le poids, mais aussi la taille du nourrisson, de l’enfant puis éventuellement celle de l’adolescent ou du jeune adulte. En raison d’une malnutrition prolongée, les enfants des pays en développement, et ceux des orphelinats dans la foulée, présentent donc une taille inférieure à celle de leur potentiel génétique. À bien observer ces enfants – on en choisit un à l’âge de un an par exemple –, on s’aperçoit que leurs membres paraissent courts en proportion de leur tête ou de leur thorax. Certains parents parlent de bébés “schtroumpfs” ou de bébés “hobbits”, termes auxquels on préférera l’expression consacrée de “nanisme nutritionnel”.

Pour caractériser l’effet de la malnutrition chronique, selon l’âge de l’enfant à l’arrivée dans son pays d’adoption, les Anglo-Saxons utilisent le terme stunting signifiant la malnutrition chronique aussi appelée émaciation. Le calcul du stunting s’effectue grâce au rapport mathématique taille/âge, également qualifié de léger, de modéré ou de sévère, selon l’importance de la perte de poids causée par la malnutrition. Il n’y a pas de stunting ou d’émaciation si l’enfant mesure la taille moyenne attendue pour son âge, avec les variations attendues de la normalité du plus petit au plus grand. Un enfant thaïlandais âgé de deux, trois ou quatre ans, élevé dans de bonnes conditions dans son orphelinat de Bangkok, peut donc se retrouver dans les bras de ses parents sans souffrir de stunting. Un jeune Cambodgien affamé peut néanmoins présenter du stunting dès l’âge de dix mois.

Dans l’étude réalisée auprès de 808 Chinoises examinées à l’Hôpital Sainte-Justine à la fin des années 90, plus de 50% d’entre elles présentaient un stunting de léger à sévère à leur arrivée. Les fillettes en provenance des provinces pauvres, comme le Hunan, présentaient des états d’émaciation relativement plus avancée que celles des provinces plus riches, comme le Jiangsu. Un calcul détaillé a ainsi permis de nous rendre compte que l’état nutritionnel des Chinoises à leur arrivée au Québec était directement tributaire du produit national brut des régions dont elles étaient issues. L’importance de la malnutrition chronique a également été soulevée dans de nombreuses études auprès des enfants de Roumanie où l’insuffisance de taille, chez trois enfants adoptés sur quatre, tranchait littéralement avec celle rapportée dans la population locale d’enfants de 13 à 24 mois qui n’étaient affectés qu’une à deux fois sur dix. L’état de santé de son pays d’origine et l’état de santé de l’institution qui en avait la charge influencent donc la taille de votre enfant à l’arrivée dans son pays d’accueil.

Le kwashiorkor: “regarde comme son ventre paraît gros”

Il paraît gros, mais il est maigre. En fait, il est plein d’eau. Le principe en est un de vases communicants. Quand, en raison de la malnutrition, les protéines viennent à manquer dans le sang, l’eau qui ne trouve plus son intérêt à diluer le milieu sanguin se transvide aussitôt au sein de la paroi abdominale pour donner cette apparence de gros ventre. Ce type de malnutrition appelé du nom africain de kwashiorkor, voulant dire “enfant ayant été abandonné”, se rencontre parfois chez des enfants très peu carencés en termes de quantité d’aliments. Le kwashiorkor est plus une affaire de mauvaise qualité d’aliments, de biberons d’eau et de farine, sans espoir d’aliments comme les œufs ou la viande au menu. L’apparence clinique d’un enfant souffrant de kwashiorkor est tout à fait caractéristique. Ses cheveux sont orangés, friables, sa peau est sèche, son regard est léthargique. Son développement moteur et son éveil sont retardés.

Plusieurs enfants adoptés en Afrique subsaharienne, à Madagascar et à Haïti sont confiés à des parents adoptants avec un kwashiorkor établi ou en voie de résolution. Des trésors de patience sont alors nécessaires. Ces enfants sont lents à faire manger. Il faut tout écraser, les œufs, le foie de poulet. Même s’ils sont profondément affamés, ils font rouler la nourriture dans leur bouche. Toutefois, avec l’appui d’une équipe multidisciplinaire formée du médecin, de l’infirmière et de la nutritionniste, la plupart des enfants retrouvent graduellement leurs forces, de la couleur dans leurs cheveux et une nouvelle peau douce.